越来越多的消费者认识到头发的根源问题是头皮，拥有健康头皮是光泽秀发的重要前提，本调查问卷旨在了解消费者对头皮护理的认识程度，以及对头皮护理产品的使用情况，十分感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您的年龄？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
45-60岁以上
您正面临以下那些头皮和头发问题的困扰？（多选）
头皮屑
头皮油腻
头皮发痒
断发或掉发
头发毛躁
其他（填写）
以下是导致头皮老化的原因，哪些是您正在面临的？（多选）
紫外线
污染
烫染
压力情绪
饮食
作息
其他（填写）
您比较倾向于使用哪种洗发水？
纯植物萃取洗发水
半植物半化学成分
益生菌洗发水
氨基酸洗发水
其他填写
你平时比较注重哪些洗护功能？（多选）
清洁
防脱发
去屑止痒
控油
驱螨虫
修护头皮
其他（填写）
你正在使用的洗发水品牌是？效果如何？
对目前头皮问题有效
对目前头皮问题效果不大
品牌名称
针对该问卷填写的头皮问题，将抽选100名填写者进行洗发水免费试用，您是否愿意接受试用？（免邮费）
您的姓名、联系方式、收货地址是？
姓名 ____________
手机号 ____________
收货地址 ____________
微信号 ____________