吞咽功能问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
年龄
    ____________
性别
    ____________
住院号
    ____________
放疗结束年限
    ____________
门齿距(CM)
    ____________
颈部皮肤纤维化
    ____________
口腔清洁度
    ____________
进食时间较放疗前
    ____________
进食食物性状
    ____________
进食后食物残留
    ____________
进食后食物反流
    ____________
口干
    ____________
进食后声嘶及清嗓
    ____________

14题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建