常平中学初中部防溺水情况排查表
学生姓名
____________
性别
男
女
年级
初一
初二
初三
班别
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
学号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
是否会游泳
是
否
居住地附近是否有（多选）
河流
沟渠
池塘
泳池
无
周末节假日孩子是否有人照看
是
否
是否牢记防溺水“六不准”
是
否
家长姓名
____________
家长联系电话
____________
家庭住址
____________
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