痤疮病史调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次，现在我们就马上开始吧！

您的姓名和年龄

您的联系方式（手机和微信）

1、两周前至今您是否针对痤疮使用过外用药物的治疗？

2、四周前至今您是否针对痤疮使用过口服药物的治疗？

3、一个月前至今您是否由于各种原因曾口服抗生素或者面部外用抗生素类的药物？

4、六个月前至今您是否曾口服过异维生素A酸类药物？

5、您是否有光敏史或最近使用过光敏性药物？

6、您现在是否处于怀孕期或哺乳期？

7、您近期是否口服过避孕药物？

8、您近期是否口服或面部外用过皮质类固醇药物？

9、您是否可以做到在痤疮的红蓝光治疗期间避免面部其他外用擦剂的使用（化妆品、护肤品、爽肤水等），仅使用温水或温和无刺激的非抗菌性的肥皂进行面部清洁？

10、您是否可以做到首次和末次红蓝光照射前12小时内避免面部皮肤的清洗？