14日内去过新发地、京深海鲜市场和松榆里市场信息调查问卷

姓名

所在部门

您的现居住地区

您从5月30日（含）起是否有前往过“新发地、京深海鲜市场和松榆里市场”

您具体去往以下三地中的哪个市场

您具体前往的具体日期

您是否有发热等症状

您是否已就医

您是否进行隔离观察

您从5月30日（含）起是否有接触到访过“新发地、京深海鲜市场和松榆里市场”的公司客户、家属或朋友

与您的关系是？

如是客户，在公司内还是公司外见面？（如与客户有接触此题必填）

与您接触的人员具体去往以下三地中的哪个市场

与您接触的人员前往的具体日期（年-月-日）

与您接触的人员是否有发热等症状

与您接触的人员是否就医

与您接触的人员是否进行隔离观察

备注（如有其它情况，在表中未有提及，请将填写在备注处）