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首先要感谢您在百忙中抽出时间参与这份问卷调查！本次调查试图通过调研我国老年人群体的基本生活概况，总结其所遇到的各类真实问题，并以此为基指导当代大学生利用所学知识尝试解决。本问卷为保护参与者隐私为不记名填写，您所填写的个人信息不会单独出现于任何公众场合，只会以整体数据统计形式出现。为了深刻探寻问题的根源，问卷中的某些问题会比较详细，甚至涉及个人隐私。因此，如若不便透露可选择不参与此次调研，但填写的答案请保持真实准确。希望与您一起携手为我国的老年人做出一份贡献！

您的年龄以及您的家庭所在地：

____________

国家政策问题（国家养老相关政策）（单选题）

请问您知道我国法定的退休年限规定吗？

A、知道

B、不知道

C、知道一点

D、不确定

请问您知道国家针对老年人的退休金相关政策吗？

A、知道

B、不知道

C、知道一部分

请问您清楚自从您退休以来国家针对退休方面的政策改变吗？

A、知道

B、不知道

C、知道一部分

请问您清楚医疗保险吗？

A、清楚

B、完全不清楚

C、用过但不清楚

D、子女操心，我不关心

请问您享受过医疗保险吗？

A、享受过

B、没享受过

C、想享受，但遇到困难没成功

请问您获知国家养老方面政策的信息来源是什么？

A、电视

B、报纸

C、网络

D、社区宣传

E、其他方式

请问您是否真正享受到国家养老相关政策？

A、享受过

B、没享受过

C、享受了部分

财务问题（个人收入）

请问您养老日常生活经济来源是什么？（多选题）

A、退休金

B、配偶退休金

C、继续工作

D、子女赡养费

E、社会救济

F、其他

请问您的养老个人收入是否匹配您所在城市或村镇的平均消费水平？

A、持平

B、高于

C、低于

如果您有在领取退休金，是否清楚知道您的退休金相关所有信息？

A、知道

B、不知道

C、不是很清楚

如果您有在领取退休金，是否在领取过程中遇到困难？

A、很顺利

B、有点难

C、很困难

如果您在退休后继续工作，请问其理由是什么？

A、自己喜欢

B、生活所迫

C、工作性质需要

子女赡养收入

请问您是否能从子女处获得赡养费用？

A、按时获得

B、偶尔获得

C、完全没有

上缴税务

请问您日常除了生活开支是否还有其他税务负担？

请列举您需要上交费用：

____________

收入支配情况

请问您的每月日常生活支出水平大致是多少？

A、1000以下

B、1000--2000

C、2000-3000

D、3000以上

请问您的日常生活支出是否包含除您与配偶之外的人？（多选题）

A、包含子女

B、包含孙辈

C、不包含

请问您除日常生活支出外还有哪些方面需要支出？（多选题）

A、保健养生

B、继续教育

C、娱乐

D、医药

E、资助子女或孙辈

F、投资

G、其他

负债情况

请问您是否需要还房贷？

A、需要

B、不需要

文化程度问题

自身文化程度

请问您受过何种程度的文化教育？

A、小学

B、初中、中专

C、高中、高职

D、大本

E、硕士

F、博士

子女文化程度

请问您的子女受过或者正在接受何种文化教育？

A、小学

B、初中、中专

C、高中、高职

D、大本

E、硕士

F、博士

生理情况问题

五官功能

请问您有佩戴眼镜吗？

A、无

B、长期佩戴

C、偶尔佩戴

请问您的视力在年纪变大后是否有变化？

A、无退化

B、退化严重

C、中度退化

D、轻度退化

请问您的听力因年龄退化的程度如何？

A、无退化

B、退化严重

C、中度退化

D、轻度退化

请问您是否使用了助听器类产品？

A、无

B、长期佩戴

C、偶尔佩戴

请问您对目前现有助听器类产品有何意见？

A、很满意

B、勉强合用

C、很不好用

请问您的味觉是否因年龄而退化吗？

A、无退化

B、轻度退化

C、严重退化

请问您的语言能力是否因年龄或者疾病而退化吗？

A、无退化

B、轻微障碍

C、中度障碍

D、无法正常表达

运动功能

请问您的脊椎是否有老年退化或者慢性疾病？（多选题）

A、无

B、弯曲

C、颈椎问题

D、腰椎问题

请问您的力量因年龄退化的程度是多少？

A、无退化

B、退化严重

C、中度退化

D、轻度退化

请问您是否患有帕金森症？

A、无

B、程度严重

C、中度

D、轻度

请问您是否参与过体育锻炼？

A、从不

B、偶尔

C、每天参与

请问您是否使用身体辅助类器材？（多选题）

A、无

B、使用手杖或拐

C、使用助行器

D、使用轮椅

F、其他器材

请问您对身体辅助类器材产品看重的是什么？（多选题）

A、功能全面

B、方便实用

C、轻便耐用

D、外观低调

E、美观

F、价格合理

消化功能

请问您的消化器官是否有老年退化或者慢性疾病？（多选题）

A、无退化

B、有胃病

C、有肠道疾病

D、有肾病

E、有肝病

F、有胰岛病

请问您是否患有糖尿病？

A、否

B、轻度

C、中度

D、严重

血液，心肺功能

请问您是否有血液方面的慢性疾病？（多选题）

A、无

B、高血压

C、血管硬化

D、血小板低

E、其他

请问您的心脏是否有因年龄或者慢性疾病带来的问题？（多选题）

A、无

B、冠心病

C、心肌梗塞

D、其他

请问您的肺部是否有因年龄或者慢性疾病带来的问题？（多选题）

A、无

B、哮喘

C、气管炎

D、重症

免疫功能

请问您是否患有慢性疾病？

A、无

B、有，但不影响日常生活

C、有，很严重

意外伤病史

请问您是否患过或正患有较大疾病？

A、无

B、有，但已康复

C、有，长期影响生活

生活自理程度

请问您的日常行动是否需要借助器械或者其他人才能完成？

A、完全不需要

B、需要器械

C、需要他人帮助

D、全都需要

请问您的感知和表达行为是否需要借助器械或者他人才能完成？

A、完全不需要

B、需要器械

C、需要他人帮助

D、全都需要

心理情况问题

思维能力

请问您对新鲜事物的接受程度如何？

A、不愿接受

B、视情况决定

C、很愿意

情感能力

请问您是否在意自己的形象？

A、不在意

B、视情况决定

C、很在意

请问您的自尊心对比年轻时有何变化？

A、无变化

B、较弱

C、较强

请问您是否在意年龄带来的身体机能的退化？

A、不在意

B、视情况决定

C、很在意

请问您是否在意别人对自己的看法？

A、不在意

B、视情况决定

C、很在意

请问您是否介意借用外力帮助自己完成生活行为？

A、不介意

B、视情况决定

C、很介意

请问您是否能够及时到医院就诊？

A、不能

B、视情况决定

C、能

请问您在遇到困难时是否介及时意求助他人？

A、不介意

B、视情况决定

C、很介意

请问您是否更执着于传统生活方式？

A、否

B、重视传统形式

C、重视传统器物

D、重视传统精神

家庭情况问题

家庭基本情况

请问您在家还是机构养老？

A、自己家

B、子女家

C、养老机构

请问您的家庭养老设施条件如何？

A、无专门设施

B、有少量基础设施

C、有全套养老设施

请问您愿意在家还是在机构养老？

A、在家

B、在机构

C、无所谓

请问您家有几个子女？

____________

家政情况

请问您每天是否做家务？

A、大量

B、少量

C、无

请问您是否经常出门买菜购物？

A、每天

B、偶尔

C、极少

请问您是否帮子女带过或正在带孩子？

A、正在

B、带过

C、不带

请问您是否接送过孙辈上下学？

A、长期

B、偶尔

C、无

请问您是否有自己的交通工具？（多选题）

A、无

B、轮椅

C、自行车

D、摩托车

E、电动车

F、汽车

G、其他

请问您家是否有聘请保姆或家政人员？

A、无

B、保姆

C、专职陪护

自身诉求问题

娱乐诉求

请问您日常采用何种方式娱乐消遣？（多选题）

A、电视

B、报纸

C、网络

D、乐器

E、棋、牌

F、书

G、画

H、跳舞

I、健身

J、唱歌

K、聊天

L、其他爱好

请问您对目前的娱乐方式是否满意？

A、满意

B、无所谓

C、不满意

教育诉求

请问您是否希望能在退休后继续参与学习活动？

A、希望

B、无所谓

C、不希望

请问您最希望获得哪些方面的教学帮助？

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情感诉求

请问您是否需要家人常伴左右？

A、需要

B、无所谓

C、不需要

D、希望但不想耽误他人

感谢您的耐心参与！

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