关于校车安全专项治理的调查

您孩子的年级是

2014级部

2015级部

2016级部

2017级部

2018级部

2019级部

您孩子的班级是

01班

02班

03班

04班

05班

06班

07班

08班

09班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

21班

22班

23班

24班

您孩子的姓名是

____________

您的家庭住址是

省份

城市

区/县

详细地址

您孩子的上放学方式是以下哪一种？（如有多种出行方式，请选择频次最高的一种）

步行

驾乘非机动车

驾乘私家车

乘坐公交车(选择此项的请继续完成第6题）

乘坐社会接送车辆(选择此项的请继续完成第7题）

6.如您的孩子乘坐公交车上放学，请填写下列信息：

公交站台信息

起点或换乘公交线路名称：	起点或换乘站台名称
____________	____________
____________	____________

终点公交线路及站台名称

____________

7.如您的孩子乘坐社会接送车辆上放学，请填写下列信息：

社会车辆车牌号：

____________

社会车辆车型：

大客车

中巴车

面包车

其他

社会车辆限载人数

____________

社会车辆实载人数

____________

社会车辆公司名称

____________

社会车辆联系人姓名

____________

社会车辆联系方式

____________

社会车辆上车地点

____________

社会车辆上车时间

时 ____________

分 ____________

社会车辆中途停靠站点

____________

社会车辆下车地点

____________

社会车辆下车时间

时 ____________

分 ____________

社会车辆收费标准（元/学期）

____________

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