乡村义务教育适龄儿童（6到16周岁）摸底调查表

姓名

性别

出生日期

学校、班级

身份证号码

户籍派出所

户口地址

父亲姓名

联系电话

母亲姓名

联系电话

家庭情况 （单亲 重病重残、留守、孤儿、特困供养、贫困家庭、未登记户口）

乡

村