新药临床试验问卷调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
性别
男
女
年龄段(岁)
18
18-30
31-40
41以上
居住城市
农村
小城镇
大中城市
家庭经济
5000以下
5000-10000
10000以上
文化程度
高中或者以下
大学或以上
医疗费用支付形式
自费
医保或者保险公司
病史时间
5年以下
5-10年
10年以上
婚姻状态
已婚
未婚
职业
事业单位
个体户
非事业单位
无业
对临床试验的了解
不知道
知道一些
知道
通过何种途径了解到药物临床试验 (可多选)
医生介绍
病友介绍
专业医疗媒体介绍
其他
愿意参加的因素(可多选)
信任医生推荐
目前的药物无法控制病情
想提前用上最新的药物
为医学发展提供数据
可以获得免费用药和检查,减轻医疗费用经济压力
参加过新药试验的病友推荐
专业医学媒体推荐
其他
不愿意参加的因素(可多选)
药物的副作用不确定
诱导期可能被随机分配到安慰剂组
药物有效性不确定
不能按时来院访视
对新药机制及背景不了解
其他
相关模板
新药临床试验问卷调查
新药临床试验需求调查
临床试验调查问卷
肿瘤药物临床试验小调研
临床试验意向表
参与临床试验报名表
更多免费模板
13题 | 被引用1次
0
模板修改
使用此模板创建