2.请问您家庭人口数*
A.两人口
B.三到四口人
C.五到六口人
D.六口人以上
3.请问您（您家庭）的年收入*
A.5万元以内
B.5-10万元
C.10-20万元
D.20万元以上
4.请问您（您家庭）每年平均每月在口腔治疗护理方面的支出占日常支出情况大概是*
A.基本没有（0-100）
B.较少（100-1000）
C.一般 （1000-2000）
D较大（2000以上）
5.您对自己的口腔状况感觉如何*
A.很满意
B.对口腔功能不满意
C.对牙齿外观不满意
D.对口腔功能和牙齿外观都不满意
6.您对以下口腔疾病有认识吗（多选）*
A.龋病
B.根尖周炎
C.牙龈出血
D.牙周病
E.口腔溃疡
7.您患有以下口腔疾病吗（多选）*
A.龋病
B.根尖周炎
C.牙龈出血
D.牙周病
E.口腔溃疡
9.如果您有进行定期检查，多久去一次口腔科（医院/门诊）*
A. 不去检查
B. 一年以上
C. 半年左右
D. 一季度
E. 每月
10.如果您没有定期检查，主要原因是什么*
A.去定期检查
B.觉得没必要
C.就医不便
D.心理恐惧
E.费用太高
11.对于牙齿问题您的态度是*
A.定期进行口腔检查十分必要
B.小问题不用管，疼的轻就买药吃，疼痛难忍才会选择就医
C.有问题时及早就医，以免病情加重
D.基本没在意过口腔问题
14.您在矫正中的开销大致范围*
A.0-1000
B.1000-5000
C.5000-10000
D.其他
16.您在根管治疗中的花销大致范围*
A.0-100
B.100-500
C.500-1000
D.1000以上
18.您在种植中的开销大致范围*
A.0-1000
B.1000-5000
C.5000-10000
D.其他
19.您现有的口腔健康知识主要是通过哪种途径获得的*
A. 家人
B. 电视
C. 学校
D. 书刊
E. 网络
F. 医生
20.刷牙所用时间*
A. 1~2分钟
B. 3分钟及以上
C. 刷到自己认为干净为止
其他
22.曾有或目前有以下口腔问题（多选）*
A.口腔溃疡
B.牙痛
C.龋齿（俗称蛀牙）
D.口臭
E.牙龈问题
F.牙周病
G.舌病
23.发现自己出现以上问题会*
A. 马上就医
B. 不严重就不理会
C. 以后更加留意
24.您重视自己的口腔问题吗*
A. 无所谓，问题不大无需重视
B. 想重视，但没有时间和条件
C. 很重视，也有行动
25.通过上述问题您觉得您对口腔疾病和健康相关知识*
A.非常不了解
B.一般了解
C.了解
D.非常了解