关于小儿肾积水调查问卷

您好，为了分析小儿肾积水发生危险因素，力求做到早发现、早诊断、早治疗，帮助我们能更早、更有效的保护肾积水患儿的肾功能，以期得到及时有效的治疗，故设计此调查问卷。耽误您几分钟的宝贵时间，谢谢合作！

患儿姓名：

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住院号/登记号：

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患儿年龄：

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患儿民族：

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患儿出生地址:

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患儿医保类型：

城镇居民医疗保险

新型农村合作医疗保险

商业保险

无

患儿症状：

腹痛

小便异常

腹部肿块

尿路感染

其他

首次发现患儿肾积水时间：

____________

首次就诊医疗机构：

____________

患儿出生时母亲年龄:

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怀孕时有无胎膜早破、宫内感染：

有

无

有无羊水过多或过少：

过多

过少

无

有无孕期营养不良 (多选)

孕期体重不增

缺铁性贫血

孕期膳食营养摄入不足

无

有无合并其他疾病: (多选)

糖尿病

高血压

肺部疾病

心脏疾病

肾脏疾病

其他

无

有无服用药物史：

有

无

是否剖腹产：

是

否

出生体重：

2 500 g

2 500 g- 4 000 g

4 000 g

是否早产儿：

是

否

出生有无窒息抢救史：

有

无

是否双胎或多胎：

是

否

有无脐带过长或过短或被压迫：

有

无

有无新生儿期疾病：

有

无

孕期有无行四维超声检查：

有

无

四维超声检查结果有无肾积水：

有

无

有无合并其他先天畸形：

有

无

.患儿病情确诊后家长心理活动：

未重视

不急于治疗

因多种原因主动推迟治疗时间

即刻寻求小儿外科专业治疗

从确诊至接受手术治疗时间间隔：

1月

1—3月

3—6月

6月

目前未接受手术治疗

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