肺结节患者生活情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次，现在我们就马上开始吧！

1.您长期居住于哪里？

泸州市区

泸县

合江县

叙永县

古蔺县

其他城市

2.您居住地的湿度情况？

干燥

较为干燥

干湿适宜

湿度较大

湿度很大

3.您的家庭环境？

做饭油烟较大

做饭无油烟

家中有人吸烟

无油烟环境

4.您自己是否吸烟？

是

否

5.您的工作环境？

有油烟

无油烟

6.您的压力情况？

大

较大

适中

较小

无压力

7.近期您家中是否出现过重大变故？

无

有

8.对您影响如何？

无任何影响

有些许影响

有影响

有较大影响

非常严重的影响到了我

9.您家中是否有人有过该类疾病？

是

否

10.您与其的关系？（如无不选）

直系亲属

其他

11.您从前或现在患过与呼吸系统有关的疾病吗？

有

否

12.您既往或现在所患的与呼吸系统有关疾病是？（如无不选）

肺结核

慢阻肺

肺炎

支气管炎

肺癌

其他____________

13.您既往是否有过重大疾病

无

有

14.您既往所患何种重大疾病（如无不选）

胸膜炎

肺癌

支气管癌

肺结核

慢阻肺

其他__________

15.您是否有基础疾病？

糖尿病

高血压

高血脂

心脏病

无

16.近三个月是否有过任何不适？

无

有

17.请描述一下是何种不适？（如无不适不填）

____________

18.如有其它情况，请填于此处

____________

19题 | 被引用4次

模板修改

使用此模板创建