杭州儿童口腔医院初诊问卷

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宝贝姓名

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联系方式

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宝贝出生年月

日期 ____________

宝宝性别

男宝

女宝

家庭住址

滨江区

萧山区

江干区

上城区

西湖区

口腔问题

常规口腔检查

牙齿外伤

有蛀牙

拔牙

牙齿疼

牙齿不齐

宝贝是否有以下的坏习惯

吐舌头

咬手指

用嘴巴呼吸

曾经牙齿磕碰过

晚上磨牙

宝贝是否怕看牙

不害怕

一般，能适应

害怕看牙

8题 | 被引用3次

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