脱发病史调查-调查问卷模板-问卷网

感谢您对我们的信任！本项问卷调查是为一项针对脱发进行的科学研究收集病史资料，您的积极参与将有助于我们了解您的病情，提高诊治水平，进而更好地为您服务，感谢您的大力支持！调查结果将会严格保密，结果中与您隐私相关的个人信息我们将会进行脱敏处理，请您放心填写！

姓名

____________

性别

男

女

您的年龄

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手机

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您的脱发部位（可多选）

发际线

额角

头顶

全头

其他（请说明具体部位）

您自我感觉脱发多久了（具体到年月）

____________

您认为自己的脱发情况属于下图分级的几级

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

Ⅴ级

Ⅵ级

Ⅶ级

头皮是否出油很多？

是

否

您是否接受过针对脱发的治疗？

米诺地尔溶液

非那雄胺片

PRP治疗（富血小板血浆注射治疗）

低能量激光治疗

未接受过任何治疗

其他（请在下方填空中具体说明）

用药情况？ (如有治疗请填写)

坚持每天口服非那雄胺___________个月

坚持每天两次使用米诺地尔___________个月

间断使用米诺地尔___________个月

间断口服非那雄胺___________个月

其他

未治疗

治疗效果怎么样？

脱发情况缓解

头发变得更浓密

用药的前几个月头发变得更浓密，之后维持头发不进一步脱落（请说明情况）

没有任何改善

未治疗

您的亲属中有谁脱发：

父亲

母亲

兄弟姐妹

爷爷/奶奶/外公/外婆

叔伯/姑姑/舅舅/姨妈

堂/表兄弟姐妹

无

您是否有以下疾病？

高血压

甲亢

糖尿病

心脏病

其他（请在下方填空中具体说明）

无

您之前是否出现过出血部位不易止血，关节肌肉血肿，无诱因牙龈出血，鼻出血，皮肤瘀点、瘀斑、紫癜？

从未出现过

出现过以上症状（请说明哪一种情况）

您能否在注射后的1周，1个月，3个月，6个月，9个月，12个月来我科随访，总观察时长为1年；期间进行脱发相关的其他任何治疗，提前联系我科的医生?

能够遵从

不能遵从

您能否接受治疗和随访时将注射区域头发剃短至1mm左右，以进行毛囊镜检查?

可以接受

不能接受

请上传您的低头45°照片，以示前额脱发情况

【选择文件】(5MB以内)

请上传文件

【选择文件】(5MB以内)

脱发病史调查

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