胃肠外科病友团体服务活动报名表

姓名

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年龄

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性别

男

女

职业

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受教育程度

小学及以下

初中

高中、中专

大专

本科

硕士及以上

家中有几口人

3口以下

3-5口

5-7口

7口以上

家庭月收入（/元）

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住址（如：广东省广州市花都区新华街）

省份

城市

区/县

详细地址

目前状态

住院手术

住院化疗

已出院，定期返院检查

其他（请填写）

联系方式

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