流感疫苗接种注意事项调查问卷

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学生姓名

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是否希望学校能安排接种流感疫苗？

是

否

两周之内是否接种任何疫苗及免疫球蛋白

是

否

一周之内是否服用任何药物

是

否

是否发热、咳嗽、流鼻涕、感冒等

是

否

是否有慢性病急性发作期

是

否

是否有皮疹、湿疹或皮肤病

是

否

是否对鸡蛋白过敏

是

否

其他说明事项（如没有则填无）

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家长姓名

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10题 | 被引用7次

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