东胜区第二中学结核病调查与宣传问卷

孩子姓名：

孩子所在班级：

您的联系方式：

您和您的孩子是否密切接触过结核病人？

您和您的孩子是否有咳嗽、咳痰2周以上的症状？

如有以上症状，请及时到医院进行症状筛查，并将结果报告班主任。