范家村小学流感疫苗接种调查表

请各位家长认真填写如下项目

年级班级（汉字输入例如：一年级一班）

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姓名

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性别

男

女

民族

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出生日期

日期 ____________

既往有无流感疫苗接种史

有

无

接种依据

接种证

接种卡

家长回忆

本年度选择接种流感疫苗种类

三价流感病毒裂解疫苗

四价流感病毒裂解疫苗

三价冻干鼻喷流感减毒活疫苗

8题 | 被引用3次

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