赴上海人员登记表

十分重要 | 如果10月25日以来你或共同居住人员去过上海中风险地区，请尽快如实填写此表。

类别

学前

小学

中学

职成

校外

民办

直属

教委机关

单位名称

____________

姓名

____________

本人身份

____________

证件号码

____________

请填写身份证号码、护照号、或港澳台通行证号等相关证件号码。

联系电话

____________

本人从上海风险地区返京（请填写人数）

____________

家庭共同居住人从上海风险地区返京（请填写人数）

____________

在京居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

居住地所在街道

____________

是否已返京？

是

否

返京日期

日期 ____________

返京交通工具（航班号/车次/其他）

____________

健康状况

____________

备注

____________

无特殊情况可不填

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