烟台市口腔医院职工耳鼻咽喉健康检查及睡眠监测查体报名表

为帮助您了解耳鼻咽喉的健康情况，请您如实填写一下报名信息，以便合理安排查体时间。

您所在科室

____________

姓名

____________

您是否选择睡眠监测？

是

否

家属姓名

配偶 ____________

子女 ____________

父亲 ____________

母亲 ____________

家属选择的查体项目（请输入序号，1.耳鼻喉 2.睡眠任选或两者皆可）

配偶 ____________

子女 ____________

父亲 ____________

母亲 ____________

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