途经或前往上海、内蒙古地区申报表

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姓名

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员工号

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部门

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手机号

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前往或途经以下哪个地区

上海浦东祝桥镇新生小区

上海浦东医院

上海周浦镇明天华城小区

浦东新区张江镇顺和路126弄小区

内蒙古满洲里东山街道办事处

内蒙古满洲里北区街道

前往或途经以上地点时间

日期 ____________

离开以上地点时间

日期 ____________

近期是否有发热、发力、干咳等症状？

是

否

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