体检套餐个性化定制调查表
个人信息
姓名
性别
年龄
婚姻状况
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身份证号
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最近一次体检时间和地点
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意向体检医院
华西本部体检中心
华西武侯体检中心
省医院晓康之家体检中心
省医院本部体检中心
美年大健康
中医附院体检中心
成都市第三人民医院体检中心
爱康君安体检中心
既往病史和现病史
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
痛风或者高尿酸
脑血管病史
肿瘤
传染病
家族史
遗传病史
肿瘤病史
手术史
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过敏史
药物过敏史
食物过敏史
近半年有打算要小孩吗
有
无
其他
吸烟
有
自己不吸,但会吸二手烟
从不
饮酒
长期饮酒
偶尔
从不
运动情况
有长期运动情况
偶尔
缺乏运动
睡眠和心理
失眠、多梦、入睡困难
焦虑
抑郁
其他精神类疾病
其他需要补充的情况
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