东阳市外出人员春节期间返乡情况调查摸底登记表

现处疫情严重期间，为了自身与他人的安全，请外出人员登记返乡情况。特殊期间，请大家互相体谅配合，谢谢！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

身份证号码

____________

联系方式

____________

家庭住址（几区）

____________

目前在何处（省、市、县）

____________

春节是否返乡

回

不回

回东阳日期（回乡者必填）

____________

乘坐何种交通工具

____________

同行人姓名

____________

目前健康状况

已检测，健康

已检测，不健康

未检测

健康码颜色

绿色

红色

14天内是否到过国内种高风险地区

到过

未到过

排查人员

厉玉新

李琴

应迎芳

15题 | 被引用3次

模板修改

使用此模板创建