折旗村在外务工、就业就学人员返乡情况调查表

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姓名

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性别

男

女

联系方式

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返乡前详细地址（**省**市**区）

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返乡人员类别

务工

就学

冷链食品从业人员

进口货物搬卸工人

隔离场所服务人员

具体从事职业：

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返乡情况

已返乡

未返乡但有返乡意愿

无返乡意愿

返乡时间或预计返乡时间：

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返乡方式或计划返乡方式（如飞机、火车、客车、自驾车等）：

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返乡后居住地址：

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近14天是否有过发烧咳嗽

是

否

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