锦明村在外返海人员登记表

本调查表仅限于锦明村在外居民填写:请锦明村在外人员认真填写此表,如您近期.在以下地区:河北省(特别是石家庄市、邢台市、廊坊市)、辽宁省(特别是沈阳市、大连市)、北京市(特别是朝阳区、顺义区)、黑龙江省(特别是黑河市、绥化市)等重点区域,请致电锦明村村委会报备: 0513-82823691, 19952586086;19952586087;18706289515,18068138566,或在锦明村网格群里报备。再次申明:请您填写真实信息,不如实填报责任自负!
姓名
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身份证号码
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联系电话
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现在外居住地:XX省XX市XX县(市区)XX乡镇(街道)XX村(社区)
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是否重点区域
近期是否会回海门?回海时间(春节前)
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回海门交通方式
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是否有同行人员
同行人员名单
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是否感冒、咳嗽、发烧?
是否接触过重点疫区人员
备注:请填写乘坐车辆的班次,车牌号码
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