| 序号 | 姓名 | 联系方式 | 身份证号 | 年龄 | 现住址 | 是否发热 | 是否咳嗽 | 在外地居住地（地址/酒店名称及地址） | 离开外地时间 | 来潍时间 | 车次/航班/汽车/自驾 | 沿途是否停留？如是，停留地址 | 同行人姓名 | 是否解除隔离 | 来潍目的 | 包靠人姓名（为培训机构负责人） | 包靠人联系方式（为培训机构负责人） | 备注 |
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