新城镇教委师生离嘉、返嘉人员信息登记表

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新城中学
中心小学
中心幼儿园
人员类别 
教职工
教职工家属
学生
学生家属
教职工姓名
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教职工家属姓名
    ____________

以下信息填写教职工家属信息

学生姓名
    ____________

所在班级( 注:幼儿园填写大班、中班、小班

    ____________
学生家属姓名
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以下信息填写学生家属信息

身份证号
    ____________
手机
    ____________
家庭住址
    ____________
出行地点
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离嘉日期
日期    ____________
离嘉原因
    ____________
有无同行人员

离嘉同行人员( 如有多人,请点击下方继续填写,添加同行人员

关系 姓名 性别
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返嘉同行人员( 如有多人,请点击下方继续填写,添加同行人员

关系 姓名 性别
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离嘉全部行程( 包含到达目的地所乘坐的所有交通工具,如飞机、火车、大巴、出租车等

日期(例:X月X日X时X分) 交通工具(请填写详细车次,如K886次火车,甘B-xx大巴) 从(出发地) 至(目的地)
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如乘坐多种交通工具,请点击上方 “继续填写” 添加其他出行交通工具。

返嘉日期
日期    ____________
是否居家隔离14天
有无发热等疑似症状
请填写详细症状
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返嘉全部行程( 包含到达目的地所乘坐的所有交通工具,如飞机、火车、大巴、出租车等

日期(例:X月X日X时X分) 交通工具(请填写详细车次,如K886次火车,甘B-xx大巴) 从(出发地) 至(目的地)
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如乘坐多种交通工具,请点击上方 “继续填写” 添加其他出行交通工具。

追踪摸排负责人( 即所在班级班主任

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29题 | 被引用3次

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