社区人员核酸检测排查表

住址

1号楼

2号楼

3号楼

4号楼

5号楼

6号楼

7号楼

8号楼

户主信息

姓名 ____________

手机号 ____________

身份证号 ____________

家庭实际居住人口

1人

2人

3人

4人

5人

大于5人

实际居住家庭成员信息（未做过核酸检测的不用写“检测结果”和“检测时间”）

姓名	年龄	性别	核酸检测结果（选填）	核酸检测时间（选填）	工作单位	工作单位名称（选填）
____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________
____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________

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