金盆乡麻窝村疫情防控调查问卷

姓名

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您的身份证号码：

请填入您返麻窝村前所在的城市（省市区）请选择：

具体地址（学校名称/公司名/居住地）：

您现在居住麻窝村哪个组？

请选择您返回的交通工具？多选题

请输入您乘坐的车次/大客车牌号/列车号/自驾车牌号/航班班次:

家庭成员数？

您是否在1月1日后由省外来到金盆乡麻窝村？

到达麻窝村时间？

是否有发热、乏力等症状？

您是否做过核酸检测？

如果您需要村委帮助，请简要说明事由？