中学生及家庭情况与使用电子设备的现状调查

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姓名
    ____________
性别
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年龄
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学段
初中
高中
年级
七年级
八年级
九年级
高一
高二
高三
身高
1.20米以下
1.20-1.30
1.30-1.40
1.50-1.55
1.55-1.60
1.60-1.65
1.65-1.70
1.70-1.75
1.75-1.80
1.80米以上
体重
40kg以下
40-45kg
46-50kg
51-55kg
56-60kg
60kg以上
性格
内向
外向
中性
是否独生子女
父母情况
双亲
单亲-父亲
单亲-母亲
父母不在
父母婚姻状况
父母和谐
离异未再婚
父母再婚
母亲再婚
双方再婚
学生与谁一起生活
与父母生活
父母在外工作
与父亲生活
与母亲生活
学习态度习惯(可多选)
自觉
不自觉
积极
消极
主动
被动
专心
不转心
注意力集中
注意力不集中
校园零售习惯
课间不零食
课间常零食
课间偶尔零食
学生早餐情况(可选多项)
按时吃早餐
经常不吃早餐
学习零食早餐
周末不常吃早餐
学生偏食情况
不偏食
偏素食
偏荤食
偏重荤
学生发育情况
正常
偏早
偏晚
学生运动频度
不爱运动
很少运动
经常运动
无时间运动
学生运动项目(可多选)
球类
跑步
骑车
爬山
步行
其他
学生睡眠时间
少于6小时
6小时
7小时
8小时
9小时
多于9小时
学生午睡习惯
从不午睡
习惯午睡
偶尔午睡
家有台式电脑吗?
家有笔记本电脑吗?
家有平板电脑吗?(如IPAD)
你有普通功能手机吗?
你有智能手机吗?
你家装有宽带网吗?
你家有Wifi无线网吗?
你拥有手机或平板电脑数量(可多选)
有1部功能手机
有2部功能手机
有1部智能手机
有2部智能手机
有1台国产平板电脑
有1台苹果平板电脑
有多部智能手机
有多部平板电脑
什么都没有
你带过手机到学校吗
没有
有过1词
有2次
有过多次
你带手机到学校,有没有被学校收缴过?
没有
有过1词
有2次
有过多次
你上网的经常地点?
在家
同学、亲朋家
网吧(社会)
学校机房
你上网有无限制?
不限制
你上网的时间 (多选)
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
双休日
假期
你上网时间长度?
30分钟以为
1小时以内
1.5小时以内
2小时以内
2.5小时以内
3小时以内
3小时以上
5小时以上
你上网的目的与内容? (多选)
网上购物
查阅资料
学习
聊天
看新闻
看电影或视频
听音乐
玩游戏
体育方面
娱乐方面
你对网络依赖程度(一)
没有
你对网络依赖程度(二)
理性自控
心朝网络
非常想念
无网难受
网络对你已产生的影响?(一、生活方面)
无影响
积极影响
消极影响
网络对你产生的影响?(二、学习方面)
无影响
积极影响
消极影响
网络对你产生的影响?(三、身体方面)
无影响
积极影响
消极影响
网络对你产生的影响?(四、心理方面)
无影响
积极影响
消极影响
网络对你产生的影响?(五、情绪方面)
无影响
积极影响
消极影响
网络对你产生的影响?(六、健康方面)
无影响
积极影响
消极影响
网络对你产生的影响?(七、人际关系方面)
无影响
积极影响
消极影响
你对本次调查的态度
无所谓
有意义
很满意
不满意
不友好
你对本次调查的建议
    ____________
你所在省?
    ____________
你所在市?
    ____________
你所在县、区?
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