江口县人民医院核酸检测登记表
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编号
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标本类型
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姓名
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性别
男
女
年龄
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身份证号
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体温
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应检尽检
密切接触者
境外入境人员
中高风险地区来黔人员
湖北来黔人员
发热门诊就诊患者
医疗机构工作人员
口岸检疫和边防检查人员
监所工作人员
社会福利养老机构工作人员
外省返黔师生
其他应检尽检人群
“愿检尽检”人员
机关事业单位人员
企业人员
服务行业人员
其他人员
详细地址/现住地址
省份
城市
区/县
详细地址
采集单位
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是否复检
是
否
发病日期
日期 ____________
采集日期
日期 ____________
电话号码
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职业
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接诊时间
日期 ____________
诊断
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患者去向
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接诊医生
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江外详细住址
省份
城市
区/县
详细地址
来江时间
日期 ____________
交通方式
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症状
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流行病学史
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是否外地务工返江人员
是
否
是否外地务工返江精准扶贫人员
是
否
备注
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