老年人生活状况调查表

欢迎参加本次答题，此问卷调查只用作学生收集数据用，若老人自身填写问卷困难，请家庭成员帮助其如实填写。此次答题不会泄露您的个人隐私，请放心填写。

您的性别是？

男

女

您的年龄是

55-60

61-70

71-80

81-90

90以上

您现在的居住地

城镇

乡村

您平时的活动都有哪些？

跳广场舞

在家看报

外出旅游

养植物，养鱼

下棋打牌

锻炼身体

帮子女照看孩子

其他

您的生活费来源

退休金

国家补助

子女供养

自给自足

其他

您是否会使用微信、QQ等社交软件？

经常

偶尔

不会

您的养老方式是？

家庭养老

社区养老

机构养老

您对您所在的社区目前提供的养老服务满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不满意

非常不满意

您是独居还是和子女一起

独居

和子女住在一起

子女探望的频率

几天一次

几周一次

几月一次

一年一次

几乎不

您身体状况如何

好

一般

不太好

您是否会觉得孤单

偶尔

经常

从不

您是否常与同龄老人接触

偶尔

经常

从不

您能自理您的日常生活吗？

完全能够自理

部分不能自理

完全不能

您是否有对营养知识的关注

偶尔

经常

从不

您是通过什么形式获得营养餐的知识的

电视节目

营养的讲座

营养搭配的书籍

其他

您认为社区附近专门为老年人开办餐厅如何？

有必要

没必要

您是否对营养餐厅是否有需求

非常有

一般有

不需要

你觉得营养餐厅在饮食方面需要注重哪些

按照健康计划分配

按照个人喜好

经济、方便

其他

你会选择那一顿在老年营养餐厅就餐

早餐

午餐

晚餐

您觉得营养餐在什么价位比较合适

10-20

21-30

31-40

40以上

其他

您对老年营养餐厅关注的是那些方面

营养健康

就餐环境

食物价格

就餐距离

服务态度

请写下您对老年营养餐厅的要求，并形成自己的宝贵意见。

____________

23题 | 被引用2次

模板修改

使用此模板创建