徐州市丁万河幼儿园教职员工外出史、接触史调查问卷
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姓名
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家庭住址
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联系方式
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目前健康状况
健康或良好
发烧
咳嗽
其他
自2021年1月1日起,是否途经/中转/到访疫情中高风险地区,或者与中高风险地区人员有接触
否
是(请填写地区名称)
家庭内是否存在境外输入人员
否
是(请填写到访国家)
家庭内自2021年1月1日之后,是否存在由外地返徐人员
否
是(请填写地区名称)
家庭内近期是否存在,准备由外地返徐人员
否
是(请填写地区名称)
今年过年地点
异地过年(离开徐州市区)
原地过年
请填写过年地点
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