徐州市丁万河幼儿园教职员工外出史、接触史调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
家庭住址
    ____________
联系方式
    ____________
目前健康状况
健康或良好
发烧
咳嗽
其他
自2021年1月1日起,是否途经/中转/到访疫情中高风险地区,或者与中高风险地区人员有接触
是(请填写地区名称)
家庭内是否存在境外输入人员
是(请填写到访国家)
家庭内自2021年1月1日之后,是否存在由外地返徐人员
是(请填写地区名称)
家庭内近期是否存在,准备由外地返徐人员
是(请填写地区名称)
今年过年地点
异地过年(离开徐州市区)
原地过年
请填写过年地点
    ____________

10题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建