关于血友病患者感染乙肝/丙肝情况的问卷调查

血友病患友们,大家好!
由于病情需要,血友病朋友常常需要输注血浆或凝血因子,因此大大增加了血源性传播疾病的患病风险,最常见的有乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)的慢性感染。
为了进一步了解血友病患友可能感染HBV、HCV的情况,以便于及时发现并得到及时治疗,特邀请您在百忙之中完成以下问卷填写,我们会重视您的反馈并给予相应的医学支持。另外,我们也承诺对问卷中关于您的任何信息,都会严格保护不会泄露。感谢您的支持!
请填写您的血友之家ID编号
    ____________
请填写您的性别
    ____________
请填写您的出生年月
    ____________
请填写您的联系方式
    ____________
您是否输过血或血制品?
您最后一次输血或血制品大约是在哪一年?
    ____________
您是否检查过乙肝血清标志物(乙肝表面抗原或乙肝五项指标)?
不清楚
如果查过乙肝标志物,是哪一年查的?
    ____________
如果查过乙肝标志物,结果表明是否感染了乙肝病毒?
表面抗原阳性
乙肝五项全阴性
有抗体阳性,医生说
如果有乙肝病毒感染,是否接受了抗病毒治疗?
没有
吃过抗病毒药,已停用
治疗中,还在吃抗病毒药
如果有乙肝并接受抗病毒治疗,使用的是哪种药(可多选)?
干扰素
拉米夫定
阿德福韦
恩替卡韦
替比夫定
替诺福韦
二代替诺福韦(TAF)
如果有乙肝并接受抗病毒治疗,已经治疗了多长时间?
≤ 3个月
3个月~≤ 6个月
6个月~≤ 1年
1年~≤ 2年
2年~≤3年
3年
您是否检查过丙肝抗体?
不清楚
如果查过丙肝抗体,是哪一年查的?
    ____________
如果查过丙肝抗体,结果是什么?
阴性
阳性
如果有丙肝病毒感染,是否接受了抗病毒治疗?
没有治疗过
干扰素+利巴韦林抗病毒治疗过,已停药
口服抗病毒药治疗过,已停药
目前正在口服抗病毒药治疗
如果有丙肝病毒感染,开始接受抗病毒治疗的时间?
    ____________
如果有丙肝并接受抗病毒治疗,治疗了多长时间?
3个月
6个月
1年
其他
如果已经感染乙肝和/或丙肝病毒,病情出现了以下哪些情况?
肝功一直正常
肝功不正常
没有肝纤维化或肝硬化
有肝纤维化
有肝硬化
肝癌
其他
如果已经感染乙肝和(或)丙肝病毒,是否定期到医院做相关化验检查?
没有定期检查
每3个月复查一次
每6个月复查一次
每一年复查一次
注射乙肝疫苗能够有效预防乙肝病毒感染,您是否接种过乙肝疫苗?
如果接种过乙肝疫苗,是哪一年接种的?
    ____________
如果接种过乙肝疫苗,接种后是否检查过乙肝抗体的滴度?
不清楚
如果接种过乙肝疫苗并检查过乙肝抗体滴度,乙肝抗体达到多少?
500
≥500~1000
≥1000
不清楚
您希望得到哪些关于乙肝和/或丙肝方面的专业帮助?
如何预防感染
如何早期发现是否感染
抗病毒治疗全程规范化管理
健康宣教知识
其他

25题 | 被引用1次

模板修改
使用此模板创建