曹溪镇返乡人员登记表

请您如实填写，我们承诺对您的信息予以保密，仅用于疫情精准防控，感谢您的理解和配合！

姓名

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手机

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身份证号

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请具体说明您返乡前所在的城市及具体住址

省份

城市

区/县

详细地址

请选择您返乡的交通方式

飞机

高铁/火车

长途客车

自驾

拼车

请问您是否持有返乡日之前7日内核酸检测证明

有

没有

请留下您返乡后常住处的详细地址

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您预计何时返回 / 已经于何时返回？

日期 ____________

请问您是否提前 / 已向当地村委会报告？

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9题 | 被引用2次

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