尊敬的老年朋友，您好！
我是社会保障专业的一名大四学生，为了解老年人的生活状况，我们组织了这次调查，希望得到您的支持与帮助。本调查不用填写姓名，答案没有对错、好坏之分，请您在相应的横线上填写答案，谢谢您的合作！
文化程度
没上过学
小学
初中
中专及高中
大专
本科及以上
曾从事职业状况
农民
工人、企业员工
医生、教师、工程师、事业单位员工
行政机关人员、军人
目前，您和谁居住在一起？
独居
老伴儿
仅与子女
与老伴、子女或（外）孙子女混住
您所在的社区开展过哪些老年人活动？
无
表演性活动（歌舞）
医疗保健咨询活动
组织旅游活动
其他
您参加过哪些健身娱乐类活动？
拳类运动
舞蹈类（广场舞、健身操等）
打腰鼓
慢跑
爬山
打乒乓
散步
旅游
打麻将、打牌
如果您参加文化怡情类活动，经常参与的是？
书画班
摄影班
声乐班
舞蹈班
合唱队
溜鸟
下棋
读书看报
其他
您目前参加过哪些经济类活动？
原单位返聘或者其他单位聘请
自己做生意
帮助家人经营生意
参与社会投资活动
家政服务
打工
其他
您患有哪些慢性病？
高血压
慢性支气管炎
糖尿病
冠心病
中风
骨关节病
慢性肠胃病
白内障
其他
没有慢性病
觉得头疼或头部有压迫感？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得心悸或心跳加快，担心可能得了心脏病？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得胸前不适或有压迫感？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得手脚发抖或发麻？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得睡眠不好？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得很多事对您是个负担？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得和家人、亲友相处得来？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得对自己失去信心？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得对自己神经兮兮、紧张不安？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
感到未来充满希望？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得家人或亲友会令你担忧？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
觉得生活毫无希望？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多