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请根据您最近一天的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案。

1．疼痛的程度（腰背痛或腿痛）

A.无任何疼痛。

B.有很轻微的痛。

C.较明显的痛（中度）。

D.明显的痛（相当严重）。

E.严重的痛（非常严重）。

F.痛得不能做任何事。

2．日常生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）

A.日常生活完全能自理，一点也不伴腰背痛或腿痛。

B.日常生活完全能自理，但引起腰背痛或腰痛加重。

C.日常生活虽能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致动作小心、缓慢。

D.多数日常活动可自理，有的需他人帮助。

E.绝大多数的日常活动需要他人帮助。

F.穿脱衣服、洗漱困难，只能躺在床上。

3．提物

A.提重物时并不引起腰背或腿痛加重。

B.能提重物，但腰背或腿痛加重。

C.由于腰背或腿痛，以致不能将地面上的重物拿起，但能拿起放在合适位置上的重物，例如桌面上的重物。

D.由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起，但能拿起放在合适位置上较轻的物品，例如放在桌子上。

E.只能拿一点轻的东西。

F.任何东西都提不起来或拿不动。

4．行走

A.腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远。

B.由于腰背或腿痛，最多只能走1000米。

C.由于腰背或腿痛，最多只能走500米。

D.由于腰背或腿痛，最多只能走100米。

E.只能借助拐仗或手仗行走。

F.不得不躺在床上，排便也只能用便盆。

5．坐

A.随便多高的椅子，想坐多久，就坐多久。

B.只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久。

C.由于疼痛加重，最多只能坐1个小时。

D.由于疼痛加重，最多只能坐半个小时。

E.由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。

F.由于疼痛加重，一点也不敢坐。

6站立

A.想站多久，就站多久，疼痛不会加重。

B.想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。

C.由于疼痛加重，最多只能站1小时。

D.由于疼痛加重，最多只能站半小时。

E.由于疼痛加重，最多只能站10分钟。

F.由于疼痛加重，一点也不敢站。

7．睡眠

A.睡眠从来不受疼痛困扰。

B.偶尔因疼痛影响睡眠。

C.由于疼痛，最多只能睡6个小时。

D.由于疼痛，最多只能睡4个小时。

E.由于疼痛，最多只能睡2个小时。

F.由于疼痛，根本无法入睡。

8．性生活

A.性生活完全正常，决不会导致疼痛加重。

B.性生活完全正常，但会加重疼痛。

C.性生活基本正常，但会很痛。

D.由于疼痛，性生活严重受限。

E.由于疼痛，基本没有性生活。

F.由于疼痛，根本没有性生活。

9．社会活动

A.社会活动完全正常，不会因此疼痛加重。

B.社会活动完全正常，但会加重疼痛

C.疼痛限制剧烈活动，如运动，但对其他社会活动无明显影响。

D.疼痛限制正常的社会活动，不能参加某些经常性的活动。

E.疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动。

F.由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。

10．旅行(郊游)

A.能到任何地方去旅行，腰部或腿不会痛。

B.能到任何地方去旅行，但疼痛会加重。

C.由于疼痛，外出郊游不超过2小时。

D.由于疼痛，外出郊游不超过1小时。

E.由于疼痛，外出郊游不超过30分钟。

F.由于疼痛，除了到医院，根本无法外出。

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