莞师附小师生员工寒假期间旅居情况调查

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您的身份

教职工

学生

所属部门

行政

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

综合科组

后勤

所在班别（例：101）

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姓名

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性别

男

女

手机（学生，可填家长手机号）

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身份证号码

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户籍所在地

省份

城市

寒假期间是否都在东莞

是—都留在东莞

否—部分时间不在东莞

寒假主要留在东莞哪个地区（例：东城、虎门）

____________

寒假期间曾前往的城市与地区（如有前往多个地区，填写离莞最远的地区或最接近中高风险的地区）

省份

城市

区/县

离莞日期

日期 ____________

回莞日期

日期 ____________

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