基于知识、态度、行为方面的吸烟控烟现状调查

尊敬的先生∕女士:   

    您好!我们正在进行一项基于知识、态度、行为方面的吸烟控烟现状调查。您的合作是本次研究成功的保障,回答本问卷大约需要5-15分钟。问卷主要涉及您吸烟方面的一些问题,您的答案没有对错之分。请您仔细阅读问题后,根据自己的真实情况,选择答案,您的个人资料我们会绝对保密。

    我们期待您真诚的合作,谢谢!
您的性别是?
您的年龄是:
    ____________
您的目前文化程度是?
小学及以下
初中
高中、中专
大专
大学及以上
您所从事的工作是趋向那个方面?
生产工人
技术人员
管理人员
服务人员
还是学生
目前无业
其他
您目前的居住地是以下哪一种情况?
城市
郊区
农村
您平常抽烟吗,烟龄是多少,一天烟量多少?
不抽
如果您抽烟的话,您的烟龄和每天吸烟量大概是多少?
烟龄(例如:烟龄大概3年的话就在选项中填:3)    ____________
日烟龄(例如:每天大概吸3支烟就在选项中填:3)    ____________
您生活环境中与你相处的人是否存在吸烟现象吗,数量大概是多少?
不存在
1至3人
3至7人
7人以上
(多项)据您所知,吸烟是否会引起以下疾病?
慢性支气管炎
冠心病
肺气肿
肺癌
口腔癌
喉癌
高血压
脑中风
其他
(多项)据您所知,烟草中的有害成分有以下哪些?
尼古丁
烟焦油
一氧化碳
氢氰酸
其他
(多选)据您所知,吸入二手烟烟雾是否会引起以下疾病?
肺癌
冠心病
慢性支气管炎
肺炎
哮喘
其他
您知道世界禁烟日是哪一天吗?
2月18日
4月30日
5月31日
其他
您平常是如何看待吸烟的?
赞同吸烟,而且不应该被束缚到
无所谓,抽不抽都可以
吸烟可以,但是应该适当控制
反对吸烟,应该全面禁烟
其他
您认为导致人吸烟的最主要原因是什么?
压力大,吸烟可以缓解压力
工作需要,吸烟在工作中是种交际方式
有面子,吸烟看起来很帅
吸烟很舒服,是为了放松
其他
您现在生活环境中有没有关于吸烟控烟方面的宣传项目,例如:公共栏,公益宣传单等?
很多
有,但是不多
基本没有
下面哪个选项最接近您日常生活地点关于禁烟控烟的规定:
任何地方都允许吸烟
公共区域不允许吸烟,但在部分室内区域允许吸烟
公共区域和室内区域都不允许吸烟
没有关于禁烟控烟的规定
其他
您对吸烟场所的看法是?
所有地方都可以吸烟
室内吸烟可以吸烟,但是公共场所最好不要
室内需要设置吸烟室,其他地方都不可以谁便吸烟
应该全面禁烟,不管哪里都不可以吸烟
其他
您认为目前生活环境中禁烟控烟工作做得如何?
不满意
一般般
比较满意
特别满意
您是否觉得自己生活环境中禁烟控烟力度需要加强?
您平常了解有关吸烟与健康方面的知识吗?
经常学习
很少了解
没去了解过
(多选)您一般生活中接触吸烟相关知识的途径是?
广播电视
报刊杂志
广告牌
海报和宣传印刷品
互联网
家人
亲戚朋友
其他
您一般日常生活接触到最多的吸烟相关知识是关于那一方面的?
如何预防吸烟的知识
如何戒烟的知识
吸烟对健康危害的知识
有关烟草方面的知识
其他
您想不想学习了解吸烟相关的健康知识?
不想
无所谓
您生活环境中有没有存在过节互赠烟酒的习俗?
没有
您对过节互赠烟酒这种习俗的看法是什么?
应该的,这是基本的人情世故
无所谓,送啥都没什么关系
反对,会使吸烟的现象加剧
其他

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