1、您的身份是
A无障碍设施检修人员
B养老院现居老人
C养老院相关管理人员
D养老院其他工作人员
E老人家属
F其他
2、日常生活中，您能辨认的无障碍设施有几种
A 0-3
B 4-6
C 7-10
D 10个以上
4、所工作或者老人所生活的养老院有哪些无障碍设施（多选）
A电梯
B坡道与梯道
C扶手
D盲道
E盲文
F无障碍厕所
G其他
5、您认为无障碍设施对您的生活有帮助吗
A没有任何帮助
B有一点帮助
C有较大帮助
D很有帮助
8、您身边的无障碍通道是否存在被占用的情况
A存在，且经常出现
B存在，且偶尔出现
C存在，但很快被处理
D不存在
9、现有的无障碍设施是否能满足老人的需求
A完全不能满足
B部分满足
C基本满足
D完全能满足
10、您身边有已经损坏的无障碍设施吗
A有，并且没有维修
B有，但已经得到维修
C没有，我身边的无障碍设施没有损坏的
D我身边没有无障碍设施
E我不清楚
11、您的生活是否因无障碍设施的损坏而受到影响？
A是的，我的生活受到了极大的影响
B是的，我的生活受到了中度的影响
C是的，我的生活受到了较小的影响
D我的生活没有受到任何影响
12、您身边的无障碍设施是否有专人检查维修吗
A是的，会定期检查并维修
B不会定期检查，但会维修
C既没有定期检查，也没有任何维修
D我不清楚
13、您认为您身边的无障碍设施是否需要改善
A不需要
B需要，且其中一部分需要被改善
C需要，且绝大部分需要被改善
D需要，且全部需要被改善
14、您觉得的无障碍设施在哪些方面仍有不足（多选）
A数量不足
B维护不善
C经常被占用妨碍
D设施种类不齐全
15、您认为无障碍设施哪些方面需要改善（多选）
A无障碍设施的设计
B无障碍设施的标识
C无障碍设施的保养
D无障碍设施的维修
E其他
16、您认为哪些因素制约了无障碍设施的正常使用与改善（多选）
A不了解什么是无障碍设施
B不知道如何使用无障碍设施
C无专人进行无障碍设施的定期检修
D无障碍设施的不合理设计
E 资金不足
F使用率不高
G重视程度不够
H对现有设施进行改造难度大