学霸陪娃写作业计划参与意向调查报名表

你是孩子的____?

爸爸

妈妈

爷爷奶奶

阿姨/姑姑

其他

孩子放学时间段

15:00-15:59

16:00-16:59

17:00-17:59

18:00-18:59

孩子在下午15-22点是否有可以上网的设备

孩子自己有手机

有电脑

家里没有上网设备或不让孩子上网

可以让孩子用家人手机

有Pad

孩子平时接收作业的方式

老师通知家长

钉钉

QQ作业

老师助手

微信群

其他

孩子所在学校的位置，描述到县即可（便于同区域孩子分配到同以班级）

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

希望改进孩子的学习问题

注意力不集中

知识点学不会

学习不主动

学习习惯不好

其他

家长平常辅导孩子作业的频率是

每天辅导

偶尔忙，大多数情况下还是会辅导

很忙，偶尔辅导

从不辅导

哪些成员有时间陪孩子完成作业？

爷爷奶奶

妈妈

姑姑/阿姨

爸爸

是否希望有个人可以陪孩子完成作业

非常希望

都可以

不希望

是否有想过请家教

想过，但是还没请

家里已经有家教

请过，但没有再请

没有想过

可以把孩子交给学霸辅导的时间是

16:00-18:00

18:00-20:00

20:00-22:00

其他

你孩子的姓名

____________

家长的联系电话

____________

家长的微信号

____________

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