环境敏感性调查问卷

暴露其中有不适感觉：
姓名
    ____________
性别
男
女
您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
汽油的气味
是（请描述症状）
否
柴油机废气
是（请描述症状）
否
肥皂
是（请描述症状）
否
清洁剂、洗涤剂
是（请描述症状）
否
加氯水
是（请描述症状）
否
沥青柏油
是（请描述症状）
否
发胶
是（请描述症状）
否
化妆品
是（请描述症状）
否
香水
是（请描述症状）
否
灰尘
是（请描述症状）
否
布料店
是（请描述症状）
否
新车气味
是（请描述症状）
否
空调
是（请描述症状）
否
新出版的报纸
是（请描述症状）
否
二手烟
是（请描述症状）
否
猫
是（请描述症状）
否
狗
是（请描述症状）
否
霉菌环境
是（请描述症状）
否
花粉
是（请描述症状）
否

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