您好，目前我们正在进行“积极老龄化与移动社交媒介”的课题研究，特此制作本问卷进行调查，目的是了解社交媒介对积极老龄化的现状以及影响。本次问卷填写需要花费您10分钟的时间，您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况和亲身感受，对以下问题作出回答。本次问卷所填写的内容仅为课题需要，将会被严格保密，不会对个人产生任何负面影响。非常感谢您的参与，祝您生活愉快！
退休收入情况（以月收入为主）
1000元及以下
1000—4000
5000—10000
10000元以上
您居住的状态
与配偶居住
与子女居住
独居
与配偶和子女居住
其他
您所在小区业主委员会对老年群体的关注程度
非常关注
比较关注
一般关注
比较不关注
完全不关注
您在过去一周里有下面的感觉吗？
| | 没有 | 有时 | 经常 |
| 您觉得自己心情很好吗？ | | | |
| 您觉得孤单吗？ | | | |
| 您觉得心里很难过吗？ | | | |
| 您觉得自己的日子过的很不错吗？ | | | |
| 您觉得不想吃东西吗？ | | | |
| 您睡眠不好吗？ | | | |
| 您觉得自己不中用了吗？ | | | |
| 您觉得自己没事可做吗？ | | | |
| 您觉得生活中有很多乐趣（有意思的事情）吗？ | | | |
日常生活中您比较倾向通过哪种媒介获取信息？ (多选)
您用移动电子设备时间大部分花费在(多选)
与朋友和家人的交流
看新闻等相关的信息
视频等娱乐账号
网购
健康生活方面
其他
您使用移动电子媒介来关注自己的健康状况（如联系医院、网上挂号等）