新兵心理及下腰痛情况调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
____________
性别
男
女
年龄
____________
籍贯
____________
单位（连班）
____________
学历
____________
体重（Kg）
____________
身高
____________
生活环境
城市
农村
吸烟史
有
无
饮酒史
有
无
是否女生子女
是
否
入伍前运动情况
经常运动
偶尔运动
很少运动
过去1个月中你有过几次下腰痛的经历？
0次
1次
2次
3次
4次
5次
＞5次
您的下腰部位是否曾经患过以下疾病？
无
外伤
炎症
肿瘤
腰椎间盘突出
其他
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有患下腰痛的经历？
有
无
您在以前有没有发现自己的脊柱有何异常？
____________
您的腰骶部有没有毛发生长的情况？
____________
有没有便秘的情况？
____________
每天训练时间（h）
____________
每周负重训练时间（h）
____________
睡眠时间（h）
____________
仰卧起坐成绩（个/2Min）
____________
引体向上成绩（个/2Min）
____________
3km跑成绩
____________
30米×2（项目）
____________
双杠
____________
投掷手榴弹成绩（米）
____________
新训期间是否发生过训练伤
是
否
训练伤发生次数
____________
训练伤类型
____________
受伤部位
____________
致伤科目
____________
受伤程度
轻
中
重
治疗情况
治愈
好转
无效
停训时间
____________
您在过去1个月内是否出现过下腰痛
是
否
下腰痛时，有以下何种感觉？
刺痛感
隐隐作痛
钝痛
重痛（疼痛时伴有沉重感）
其他
请用0-10分对您腰痛的程度打分（0分无痛，10重度疼痛（严重影响睡眠））
____________
下腰痛的持续时间通常有多久？
几分钟
几小时
几天
几个星期
几个月
更长时间
什么情况下会发生下腰痛？
早上起床后
久坐
久站
训练运动后
弯腰劳动后
其他
是否出现过下腰痛同时伴有下肢的放射痛？
是
否
是否伴有下肢的麻木无力？
是
否
是否因为下腰痛而缺席正常的训练和工作？
是
否
是否因此去就诊？
没看过
卫生队
医院
天气和气温的变化对你的下腰痛影响大吗？
很大
比较大
一般
不太大
没影响
痛苦的经历使我难以过上理想的生活。
从未
极少
很少
有时
经常
几乎总是
总是
某些感受让我感到害怕。
从未
极少
很少
有时
经常
几乎总是
总是
我担心控制不了自己的忧虑和感受。
从未
极少
很少
有时
经常
几乎总是
总是
痛苦的记忆破坏了我愉快的生活。
从未
极少
很少
有时
经常
几乎总是
总是
情绪扰乱了我的生活。
从未
极少
很少
有时
经常
几乎总是
总是
大多数人似乎比我更能应对生活。
从未
极少
很少
有时
经常
几乎总是
总是
瞻前顾后阻碍了我的成功。
从未
极少
很少
有时
经常
几乎总是
总是
某些想法使我感到烦恼和痛苦。
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
我被某些想法困扰以至无法完成要做的事情
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
我过分地分析某些事情，但这对我毫无作用
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
我在自己的某些想法中挣扎
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
我为某些想法感到心烦意乱
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
我需要控制某些出现在脑海的想法
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
某些想法让我很纠结
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
某些想法让我反应强烈
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
虽然明白放下最好，但是我仍然纠结于某些烦恼的想法
明显不符合
不符合
有些不符合
介于中间
有些符合
符合
明显符合
我不会因失败而气馁
1
2
3
4
5
我认为自己是个强有力的人
1
2
3
4
5
我能做出不寻常的或艰难的决定
1
2
3
4
5
我能处理不快乐的情绪
1
2
3
4
5
我不得不按照预感行事
1
2
3
4
5
我有强烈的目的感
1
2
3
4
5
我感觉能掌握自己的生活
1
2
3
4
5
我喜欢挑战
1
2
3
4
5
我努力工作以达到目标
1
2
3
4
5
我对自己的成绩感到骄傲
1
2
3
4
5
腰背痛的程度
无任何疼痛0
有很轻微的痛1
较明显的痛（中度）2
明显的痛（相当严重）3
严重的痛（非常严重）4
痛得什么事也不能做5
下肢麻木的程度
无任何麻木0
有很轻微的麻木1
较明显的麻木（中度）2
明显的麻木（相当严重）3
严重的麻木（非常严重）4
麻木的无法忍受，什么事也不能做5
躺在床上翻身
能自己快速翻身，并不导致腰背或腿痛加重0
能自己快速翻身，但翻身引起腰背或腿疼痛加重1
能自己翻身，但翻身时腰痛或腿痛加重，以致动作缓慢2
能慢慢自己翻身，但由于腰痛或腿痛加重，需要借助外力（牵拉扶手）3
由于腰痛或腿痛，自己不能翻身，别人帮忙时可以较轻松的翻身4
由于腰痛或腿痛，自己不能翻身，别人帮忙时翻身仍很困难5
坐位站起
能自己快速站起，并不导致腰痛或腿痛加重0
能自己快速站起，但引起腰背或腿疼痛加重1
能自己站起，但站起时腰痛或腿痛加重，以致动作缓慢2
能慢慢自己站起，但由于腰痛或腿痛加重，需要借助外力（牵拉扶手）3
由于腰痛或腿痛，自己不能站起，别人帮忙时可以较轻松的站起4
由于腰痛或腿痛，自己不能站起，别人帮忙时站起仍很困难5
行走
腰痛或腿痛一点也不妨碍走多远0
由于腰痛或腿痛，最多只能走1000米1
由于腰痛或腿痛，最多只能走500米2
由于腰痛或腿痛，最多只能走100米3
只能借助拐杖或手杖行走4
不得不躺在床上，排便也只能用便盆5
坐
随便多高椅子，想坐多久，就坐多久0
只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久1
由于腰腿痛加重，最多只能坐1个小时2
由于腰腿痛加重，最多只能坐半小时3
由于腰腿痛加重，最多只能坐10分钟4
由于腰腿痛加重，一点也不敢坐5
站立
想站多久，就占多久，疼痛不会加重0
想站多久，就站多久，但疼痛有些加重1
由于腰腿痛加重，最多只能站1小时2
由于腰腿痛加重，最多只能站半小时3
由于腰腿痛加重，最多只能站10分钟4
由于腰腿痛加重，一点也不敢站5
睡眠
半夜不会被痛醒0
有时晚上会被痛醒1
由于腰腿痛，最多只能睡6个小时2
由于腰腿痛，最多只能睡4个小时3
由于腰腿痛，最多只能睡2个小时4
由于腰腿痛，根本无法入睡5
家务劳动
完全正常，绝不会导致腰腿痛加重0
都能做，但会导致腰腿痛加重1
都能做，但由于活动时腰腿痛加重，以致小心翼翼，动作缓慢2
大多数家务能做，但由于腰腿痛，有些家务劳动不能做，如拖地、洗衣服等3
由于腰腿痛，只能做少量家务劳动4
由于腰腿痛，根本不能做家务劳动5
工作
能做原来的工作，绝不会导致腰腿痛加重0
能做原来的工作，但会导致腰腿痛加重1
能做原来的工作，但由于腰腿痛加重，会减少工作时间或减轻工作量2
改为较轻的工作，能全天工作3
改为较轻的工作，只部分时间工作4
不能工作5
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