居民腹泻情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

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年龄

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居住地址（XX小区XX号楼x单元X室）

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联系方式（手机）

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发病时间

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工作单位

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是否出现以下症状

腹泻

呕吐

发热

腹痛

恶心

其他

发热多少度

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腹泻情况

腹泻次数/天 ____________

腹泻开始时间 ____________

呕吐情况

呕吐次数/天 ____________

呕吐开始时间 ____________

是否就诊

是

否

症状是否消失

是

否

家庭成员是否有发病

是

否

家庭成员发病情况

姓名	年龄	性别	症状	发病时间	呕吐几次	腹泻几次	工作单位（学生写学校）
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家庭成员发病几人？

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