校外实习学生信息统计表

所有未返校同学都需填写，如不能确定具体时间可以选择大概日期。

姓名

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联系方式

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家长姓名

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家长联系方式

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实习单位名称

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实习单位地址(详细地址，具体到街道/乡镇/社区/村/小区)

省份

城市

区/县

详细地址

实习单位联系人(姓名)

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实习单位联系方式

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实习开始日期

日期 ____________

实习结束日期

日期 ____________

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