肥胖幼儿情况调查问卷
亲爱的家长朋友:
您的孩子在体格检查中,体重超过标准体重的20%。经体检诊断为肥胖。为了您孩子的身体健康和生长发育,幼儿园将对他进行矫治,请配合我园进行家园一致矫治工作。谢谢!
姓名
____________
性别
____________
出生年月
____________
出生体重
____________
出生情况
超过预产期
早于预产期
正好预产期
分娩方式
顺产
剖宫产
其他
孕期患病
糖尿病
高血压
其他
无
幼儿喂养史(6 月内)
人工喂养
母乳喂养
混合喂养
小儿开始发胖年龄
知道具体年龄
没注意过
你的孩子是否患过重大疾病?
有
无
幼儿用药史,长期服用皮质激素
有
无
进食速度
过快(狼吞虎咽)
适中(一般在 20-30 分钟内完成)
过慢(超过 30 分钟以上)
零 食
喜欢吃零食,零食量大
有时吃零食,但量一般
偶尔吃零食,且量很少
每天晚餐大约 点进食24. 有无吃夜宵的习惯
有
无
挑食、偏食习惯
有
无
您的孩子喜欢吃下列哪些食品甜食(甜点心、糖果、奶油蛋糕等)量:
多量
一般量
少
油炸、油煎食品量:
多量
一般量
少
肉类量:
多量
一般量
少
方便食品(如方便面、干脆面、饼干)量:
多量
一般量
少
汉堡类(如肯德鸡、麦当劳)量:
多量
一般量
少
饮料量:
多量
一般量
少
水果量:
多量
一般量
少
冰激淋量:
多量
一般量
少
是否喜欢吃蔬菜
常吃
少吃
不吃
是否给孩子服用过营养滋补品
从未吃过
偶尔吃过
经常吃
您孩子的饮水量(包括牛奶)
600ml 以上
400-600ml
小于 400ml
有无边看电视边吃零食的习惯
有
无
您的孩子属于下列哪一类型
非常好动
不爱活动
动静交替
适宜
您的孩子喜欢的活动是
看电视等电子产品
看书
户外玩耍
室内游戏
其他
您的孩子主要从事的户外活动方式
跳绳
跑步
踢球
骑车
散步
其他
小儿日常主要照管人
父母
祖父母(外祖父母)
保姆
您认为孩子目前体重属
过胖
稍胖
正常
消瘦
您认为对孩子的饮食要求应该是:
不加限制,尽量满足
适当控制,不能过量
帮助孩子挑选有益食品
您是否经常吃蔬菜、水果
是
否
您是否经常以吃糖果、点心、饮料、冷饮等零食来奖励孩子
是
否
您是否经常吃零食
是
否
您认为您吃零食这种行为习惯是否会影响到孩子:
是
否
您是否愿意支持、配合幼儿园一起做好肥胖儿矫治工作
是
否
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