肥胖幼儿情况调查问卷
亲爱的家长朋友：
您的孩子在体格检查中，体重超过标准体重的20%。经体检诊断为肥胖。为了您孩子的身体健康和生长发育，幼儿园将对他进行矫治，请配合我园进行家园一致矫治工作。谢谢！
姓名
____________
性别
____________
出生年月
____________
出生体重
____________
出生情况
超过预产期
早于预产期
正好预产期
分娩方式
顺产
剖宫产
其他
孕期患病
糖尿病
高血压
其他
无
幼儿喂养史（6 月内）
人工喂养
母乳喂养
混合喂养
小儿开始发胖年龄
知道具体年龄
没注意过
你的孩子是否患过重大疾病？
有
无
幼儿用药史，长期服用皮质激素
有
无
进食速度
过快（狼吞虎咽）
适中（一般在 20-30 分钟内完成）
过慢（超过 30 分钟以上）
零 食
喜欢吃零食，零食量大
有时吃零食，但量一般
偶尔吃零食，且量很少
每天晚餐大约 点进食24. 有无吃夜宵的习惯
有
无
挑食、偏食习惯
有
无
您的孩子喜欢吃下列哪些食品甜食（甜点心、糖果、奶油蛋糕等）量：
多量
一般量
少
油炸、油煎食品量：
多量
一般量
少
肉类量：
多量
一般量
少
方便食品（如方便面、干脆面、饼干）量：
多量
一般量
少
汉堡类（如肯德鸡、麦当劳）量：
多量
一般量
少
饮料量：
多量
一般量
少
水果量：
多量
一般量
少
冰激淋量：
多量
一般量
少
是否喜欢吃蔬菜
常吃
少吃
不吃
是否给孩子服用过营养滋补品
从未吃过
偶尔吃过
经常吃
您孩子的饮水量(包括牛奶)
600ml 以上
400-600ml
小于 400ml
有无边看电视边吃零食的习惯
有
无
您的孩子属于下列哪一类型
非常好动
不爱活动
动静交替
适宜
您的孩子喜欢的活动是
看电视等电子产品
看书
户外玩耍
室内游戏
其他
您的孩子主要从事的户外活动方式
跳绳
跑步
踢球
骑车
散步
其他
小儿日常主要照管人
父母
祖父母(外祖父母）
保姆
您认为孩子目前体重属
过胖
稍胖
正常
消瘦
您认为对孩子的饮食要求应该是：
不加限制，尽量满足
适当控制，不能过量
帮助孩子挑选有益食品
您是否经常吃蔬菜、水果
是
否
您是否经常以吃糖果、点心、饮料、冷饮等零食来奖励孩子
是
否
您是否经常吃零食
是
否
您认为您吃零食这种行为习惯是否会影响到孩子：
是
否
您是否愿意支持、配合幼儿园一起做好肥胖儿矫治工作
是
否
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