特发性肺纤维化问卷调查

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患者的姓名：

____________

患者住院号：

____________

患者性别

男

女

患者的年龄是

20-40

40-60

60-80

＞80

患者是否吸烟？

是

否

患者家庭住址（哪个城市）？

____________

患者是否饲养鸽子、鸟等

是

选项2

患者职业是

____________

患者家周围是否有工厂？

是

否

吸烟史年数：

0-5

5-10

10-15

15-20

＞20

患者是否饮酒？

是

否

患者是否有消化系统疾病？

是

否

患者合并哪种呼吸系统疾病？

肺炎

慢性阻塞性肺疾病

支气管哮喘

肺结核

肺肿瘤

睡眠呼吸暂停低通气综合征

患者是否有鼻炎或鼻窦炎？

是

否

患者是否吸入雾化药物大于1年

是

否

患者吸入哪种雾化药物

布地奈德福莫特罗

噻托溴铵

茚达特罗格隆溴铵

乌美溴铵维兰特罗

布地格福气雾剂

患者是否合并有其他疾病？

是

否

合并疾病是：

____________

患者既往是否反复受凉感冒

是

否

患者是否长期口服或输入药物？

是

否

如果有，什么药物：

____________

患者是否口服丙戊酸钠？

是

否

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