世界无烟日问卷调查

性别
您的年龄:
    ____________
您的职业:
农民
工人
家务
经商
服务业
国家公务人员
其他
文化程度:
小学及以下
初中
高中及职高
大专及以上
据您所知,吸烟(包括二手烟)会引起下列哪些疾病?(可多选)
癌症,如肺癌、喉癌、食管癌等
肺部疾病,如支气管哮喘、肺结核等
中风(脑卒中,脑血栓,可引起瘫痪)
牙周疾病,如牙周炎
糖尿病
生殖和发育异常,如勃起功能障碍
以上全部都是
不知道
二手烟是指吸烟时,吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。 通常情况下,您接触二手烟的天数是:
几乎每天
平均每周有4-6天
平均每周有1-3天
没有
如果您有接触二手烟的情况,一般是在哪些场所?
家中
单位
公共场所
其他
您支持在公共场所全面禁烟吗?   
支持
不支持
不知道
如果有人在公共场所吸烟,您会上前劝阻吗?
不会
不知道
您现在吸烟吗?
不吸
您平均每天吸几支烟?
    ____________
您会在候车室、公共汽车、影院、医院等公共场所吸烟吗?
不会
下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法?
准备在一个月内戒烟
考虑在12个月内戒烟
会戒烟,但不会在12个月内
不想戒烟

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