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残疾人基本信息
姓名 ____________
性别 ____________
联系方式 ____________
家庭地址
宝山区
崇明区
长宁区
奉贤区
虹口区
黄浦区
静安区
嘉定区
金山区
闵行区
浦东新区
普陀区
青浦区
松江区
徐汇区
杨浦区
残疾类别
听力残疾左耳
听力残疾右耳
听力残疾双耳
视力残疾左眼
视力残疾右眼
视力残疾双眼
肢体残疾上肢
肢体残疾下肢
肢体残疾上下肢
言语残疾
精神残疾
智力残疾
多重残疾
服务机构服务中需要改进的地方
很好，无需改进
添加更多服务人员
技能更加专业
多举办一些活动
多开展一些培训
其他
辅助器具厂家需要改进的地方
很好，无需改进
添加更多服务人员
技能更加专业
添加更多设备
增加售后服务内容
其他
目前使用的辅助器具
个人医疗辅助器具
矫形器或假肢
生活自理和防护辅助器具
个人移动辅助器具
家务管理辅助器具
家庭和其他场所使用的家具及其适配件
通讯、信息和讯号辅助器具
产品和物品管理辅助器具
用于环境改善的辅助器具和设备、工具和机器
休闲娱乐辅助器具
无
对辅助器具使用效果的评价
非常好，达到预期目标
比较好，部分达到预期
一般，较之前无变化
差，较之前更加严重